海南省門診慢特病醫保管理暫行辦法明年1月1日起施行

　　門診慢性特殊疾病可實行“延處方”

　　南國都市報12月22日訊(記者王洪旭)12月22日，海南省醫療保障局印發《海南省基本醫療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，明確了基本醫療保險門診慢性特殊疾病的申請和認定、保障標準和支付范圍、醫療費用結算、醫療服務管理等內容?！掇k法》自2024年1月1日起施行，有效期3年。

　　門診慢特病實行病種分類管理

　　由病種管理向費用管理轉變

　　《辦法》適用于海南省城鎮從業人員基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員(以下統稱參保人員)。

　　基本醫療保險門診慢性特殊疾病是指臨床診斷明確、病情相對穩定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療，符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。參保人員所患疾病屬于海南省基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種范圍的，可申請該慢性特殊疾病的門診治療，并按本辦法規定享受醫保待遇。

　　基本醫療保險門診慢性特殊疾病實行病種分類管理，逐步由病種管理向費用管理轉變，建立動態調整機制。

　　海南省醫療保障行政部門負責門診慢性特殊疾病相關政策制定，并根據國家醫療保障政策、基金運行和參保人員醫療費用負擔等情況適時調整待遇保障標準。

　　全省各級醫療保障行政部門負責指導和協調醫療保障經辦機構、定點醫療機構的門診慢性特殊疾病的經辦、認定工作，對定點醫藥機構進行檢查和監督。

　　參保人員患多種慢特病

　　可申請兩個慢特病門診治療

　　《辦法》規定，參保人員申請慢性特殊疾病門診治療的，應填寫《海南省基本醫療保險門診慢性特殊疾病認定表》，附本人病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等相關材料并加蓋醫院印章，向符合門診慢性特殊疾病認定條件的定點醫療機構提出申請。參保人員患多種符合門診慢性特殊疾病的，可根據病情申請兩個慢性特殊疾病門診治療。

　　具備門診慢性特殊疾病認定條件的定點醫療機構應自參保人員申請之日起5個工作日內組織專家按照參保人員所申請疾病的臨床診療指南進行審核和認定，并將參保人員所申請疾病的相關信息及時上傳至醫保信息平臺，實行線上備案。

　　異地居住參保人員申請門診慢性特殊疾病治療的，可使用就醫地《基本醫療保險門診慢性特殊疾病申請認定表》，并提供相關材料，向參保所在地醫療保障經辦機構提出申請，參保所在地醫療保障經辦機構應予以審核認定。

　　轉診或長期異地居住(安置)的參保人員因惡性腫瘤、器官移植在省外住院治療后或門診就醫確診的，初次申請門診慢性特殊疾病治療的，認定通過后，原則上自第一次異地住院治療出院次日或門診就醫確診當日起享受待遇。

　　參保人員連續中斷治療一年(含)以上，需繼續治療的，應重新進行身份認證后享受待遇。

　　全省基本醫療保障定點醫藥機構均為門診慢性特殊疾病治療的定點醫藥機構。參保人員可前往就近的定點醫藥機構進行慢性特殊疾病的門診治療。

　　簽訂家庭醫生服務

　　門診醫保統籌基金分擔比例提高5個百分點

　　在保障標準和支付范圍方面，符合基本醫療保險規定的門診慢性特殊疾病醫療費用由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例分擔。

　　從業人員門診慢性特殊疾病醫療費用分擔比例：達到足額享受醫保待遇條件的，在一級及以下定點醫藥機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為90%和10%；在二級定點醫療機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為88%和12%；在三級定點醫療機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為85%和15%。未達到足額享受醫保待遇條件的，按照海南省基本醫療保險待遇銜接有關規定執行。

　　退休人員門診慢性特殊疾病醫療費用分擔比例：達到足額享受醫保待遇繳費年限的，在定點醫療機構就醫，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為90%和10%。未達到足額享受醫保待遇繳費年限的退休人員，繳費年限每減少一年，醫保統籌基金分擔比例相應降低3個百分點。

　　城鄉居民門診慢性特殊疾病醫療費用分擔比例：達到足額享受醫保待遇條件的，在一級及以下定點醫藥機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為90%和10%；在二級定點醫療機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為75%和25%；在三級定點醫療機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為65%和35%。未達到足額享受醫保待遇條件的，按照海南省基本醫療保險待遇銜接有關規定執行。

　　參保人員在一級及以下定點醫療機構簽訂家庭醫生服務協議，接受慢性特殊疾病健康管理服務的，所簽約家庭醫生開具符合醫保規定的慢性特殊疾病門診醫療費用，醫保統籌基金分擔比例提高5個百分點。

　　一級及以下定點醫藥機構

　　不單設起付標準

　　門診慢性特殊疾病年度醫保統籌基金起付標準，與普通門診、住院合并計算。一級及以下定點醫藥機構不單設起付標準；二級及以上定點醫療機構設起付標準，其中二級定點醫療機構起付標準為100元、三級定點醫療機構起付標準為200元。

　　泌尿系統震波碎石治療、精神病和結核病不設起付標準。特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、農村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人(60周歲及以上)不設起付標準。

　　參保人員享受兩種一類門診慢性特殊疾病待遇的，城鎮從業人員(含退休人員)在最高一種病種定額標準基礎上增加200元/月；城鄉居民在最高一種病種定額標準基礎上增加100元/月。其中一種是二類病種的，各按相應病種待遇標準執行。黃斑病變、泌尿系統震波碎石治療的醫療費用單列結算，不影響其他門診慢性特殊疾病待遇。

　　參保人員因病情變化當月住院治療的(泌尿系統震波碎石治療除外)，住院期間不能享受門診慢性特殊疾病待遇。其當月門診一類慢性特殊疾病待遇為：月定額標準按自然月天數平均計算，扣除住院天數金額。住院前已取藥的，在出院次月定額中扣除相應的天數金額。

　　門診慢特病患者

　　使用乙類藥品無需先行自付

　　該《辦法》規定，在醫保費用結算方面，參保人員在定點醫藥機構發生的門診慢性特殊疾病醫療費用，應個人支付的，由參保人員與定點醫藥機構直接結算；應統籌基金支付的，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構進行結算。

　　門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品需先行自付10%(含國家談判藥品轉乙類藥品)。

　　辦理異地就醫備案的參保人員，在異地發生的門診慢性特殊疾病醫療費用，就醫地已實現門診慢性特殊疾病異地聯網直接結算的，按規定實行即時結算；未實現異地聯網直接結算的，由參保人員先行墊付，自費用發生之日起，原則上兩年內持收費票據和醫療費用明細清單等相關材料到參保所在地醫療保障經辦機構辦理報銷手續。

　　未辦理異地就醫備案的參保人員或通過個人承諾制方式辦理異地就醫備案手續的參保人員，在異地發生的門診慢性特殊疾病醫療費用，其相應的門診慢性特殊疾病待遇降低20個百分點。參保人員補辦異地就醫備案的，其異地發生的門診慢性特殊疾病醫療費用按規定支付。

　　參保人員憑定點醫療機構開具的電子外配處方在定點零售藥店配藥，按規定醫保統籌基金予以支付，具體辦法由省醫療保障局另行制定。

　　“長處方”不得跨年度開處

　　一次最多可開處3個月藥量

　　慢性特殊疾病門診治療，應優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量、藥事委員會評審等為由，影響藥品的合理使用和供應保障。

　　定點醫藥機構醫保協議醫師應當遵循診療規范、合理用藥、對癥治療的原則，可為門診慢性特殊疾病患者用藥采取“長處方”管理，依照藥品使用說明書用量，一次最多可開處3個月藥量(“長處方”不得跨年度開處)。各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后一次最多可開處1個月藥量。一次長處方藥量未使用完之前，不得重復開處。

　　定點醫藥機構醫保協議醫師應當嚴格遵循中醫辨證施治原則，為門診慢性特殊疾病患者開處中藥飲片、中藥配方顆粒，藥量不得超過最新版《中華人民共和國藥典》規定的最大用量。

　　門診慢性特殊疾病可實行“延處方”管理，參?；颊呖沙稚弦患壎�點醫療機構的門診慢性特殊疾病“處方”到下一級定點醫療機構繼續延用。有條件的市縣可開展第三方藥品配送和健康管理服務。